MIGRAÑA ¿QUÉ ES?

Las consultas por migraña o cefalea en la asistencia primaria son muy frecuentes. A menudo forman parte de un cuadro sintomático más amplio y habitualmente banal, pero el riesgo de que pueda tratarse de la manifestación de un proceso expansivo intracraneal hace que se convierta en una fuerte carga emocional para el niño y su familia. Una anamnesis detallada y una exploración neurológica meticulosa deben permitir descartar, en la mayoría de los casos, procesos graves y proporcionar argumentos para liberar de la angustia al niño y su familia. Sin embargo, esto no siempre ocurre, por lo que repercute inevitablemente en la presión ejercida sobre el pediatra para la realización de exámenes por imagen, y la derivación a un especialista en neurología pediátrica.

La cefalea es el problema neurológico más habitual en las consultas pediátricas de atención primaria y el motivo de colapso de las listas de espera en los servicios de neurología infantil. El porcentaje de las consultas por cefalea atendidas en el Servicio Público de Salud y que no han requerido de una nueva citación se sitúa en torno al 80%. Es decir, una gran mayoría de consultas se han resuelto con una única visita mediante los datos obtenidos en la anamnesis y la exploración física sin que se hubiera realizado ningún tipo de examen complementario. Por lo que resulta patente la necesidad de articular un protocolo orientado a diferenciar las cefaleas que son de manejo a la atención primaria de aquellas que deben ser derivadas para estudio y tratamiento especializado.

La migraña es la cefalea primaria más importante y más común, que se caracteriza por la existencia de crisis de cefalea recurrentes y muy intensas. Generalmente, la cefalea está localizada en uno de los 2 hemisferios longitudinales de la cabeza, se describe como un latido o pulsación, que es suele estar acompañado de náuseas, vómitos e hipersensibilidad a la luz y al ruido. Esta es un problema de salud pública, es la séptima causa de discapacidad en el mundo según la OMS, alcanzando a afectar a aproximadamente un 12% de la población adulta; especialmente a mujeres, en las edades más productivas provocando un gran impacto sobre la calidad de vida, en el ámbito psicosocial del afectado y con una repercusión socioeconómica importante (días de trabajo perdido, la disminución del rendimiento laboral y la pérdida de horas lectivas en niños y adolescentes).

Un 2% de la población general presenta migraña crónica, sufriendo cefaleas 15 o más días al mes, con un impacto aún más dramático sobre la calidad de vida. Es conocido que el tratamiento preventivo en la migraña evita su cronificación, el abuso de fármacos y mejora la calidad de vida. Sin embargo sólo aproximadamente un 5%-13% de los pacientes diagnosticados lo recibe y sólo un 40% de las personas con migraña y cefalea tensional son las que están correctamente diagnosticadas y de las cuales sólo un 50% se encuentran medicados.

Son varias las clasificaciones propuestas en función de la etiología, la evolución clínica o la forma es que se presenta, la más utilizada es la propuesta por la International Headache Society (IHS) que las divide en primarias y secundarias. Considera primarias aquellas en las que no se ha identificado la causa, como la migraña, la cefalea tensional o las cefaleas trigémino-autonómicas, y secundarias las originadas por una alteración reconocida. Para el profesional de la salud, el reto principal es descartar los signos de hipertensión intracraneal y/o de disfunción neurológica.

Desencadenantes de la migraña

Los factores que pueden originar una crisis de migraña en pacientes predispuestos son diversos y específicos de cada paciente. La identificación es más dificultosa en el niño que en el adulto por lo que siempre debe ser meticulosamente investigada por la trascendencia preventiva.

Para ser reconocidos como desencadenantes, se debe respetar la relación temporal causa-efecto que en el caso de los alimentos ingeridos debe ser inferior a 3 horas.

El listado de posibles desencadenantes reconocidos es extenso y diverso:

• Psicológicos: estrés (y postestrès).
• Alimentarios: tiramina en quesos curados, embutidos, frutos secos, chocolate, cítricos, glutamato (comida china), aspartamo, alcohol, cafeína.
• Hormonal: menstruación, ovulación y toma de anticonceptivos.
• Ambientales: exposición a la luz, deslumbramiento, olores intensos, cambios barométricos, altura.
• Otros: ayunas, cansancio, ejercicio extenuante, falta o exceso de sueño, hay que descartar las apneas como posible causa de cefalea primaria. Trastornos de la refracción.
• Epilepsia. Los niños con epilepsia tienen un riesgo aumentado de desarrollar migraña. Los síndromes periódicos precursores de la migraña son un grupo heterogéneo de trastornos que se manifiestan episódicamente en niños aparentemente sanos y tienen un curso generalmente benigno. Tres son los síndromes reconocidos; el trastorno gastrointestinal recurrente (donde se incluyen migraña abdominal y vómitos cíclicos), el vértigo paroxístico benigno y la tortícolis paroxística benigna.
• Su etiología es desconocida, la evolución casi siempre es autolimitada y muy frecuentemente son diagnosticados con carácter retrospectivo. De hecho, es la frecuencia más elevada de migraña en estos niños la que determina que se consideren como equivalentes migrañosos, aunque no siempre se acompañan de cefalea durante los episodios.

 Síndromes periódicos precursores de migraña

1. Trastorno gastrointestinal recurrente: son crisis recurrentes de dolor y / o malestar abdominal o náuseas y / o vómitos, que aparecen de manera poco frecuente, crónica o en intervalos predecibles y que pueden estar asociadas con la migraña.
2. El vértigo paroxístico benigno se reconoce porque se manifiesta en forma de episodios breves y reiterados de vértigo que suelen durar minutos pero que pueden llegar a persistir durante horas. Se pueden acompañar de síntomas vegetativos (náuseas, vómitos …) y de nistagmus, y el final es tan brusco como el inicio. Afecta niños pequeños, entre uno y cuatro años, en forma de episodios bruscos de inestabilidad con incapacidad para mantener la postura y rechazo de cualquier desplazamiento. Para hacer el diagnóstico también se requiere del antecedente de cinco episodios con exploración neurológica, pruebas vestibulares y auditivas normales.
3. La tortícolis paroxística benigna presenta episodios recurrentes de inclinación cefálica hacia un lado o con una ligera rotación, que remiten espontáneamente. Aparece en lactantes y niños pequeños (inicio en el primer año de vida). Los episodios tienden a reproducirse mensualmente y duran de minutos a días. El diagnóstico diferencial incluye el reflujo gastroesofágico, la distonía de torsión idiopática y las crisis epilépticas parciales complejas, pero sobre todo se deben descartar lesiones (congénitas o adquiridas) de la fosa posterior y la unión cráneo-cervical. Existe evidencia de que el tratamiento con técnicas apropiadas de relajación en conjunto a la terapia cognitiva- conductal puede reducir eficazmente la intensidad del dolor crónico.
4. Al estar la migraña y la cefalea tensional dentro este grupo de dolor crónico es importante dar un tratamiento multidisciplinar y biopsicosocial que pueda ayudar al correcto afrontamiento de la enfermedad y todas aquellas consecuencias que trae consigo dicho padecimiento.
5. Conociéndose todo lo anterior es importante saber que durante la ultima década la investigación se ha dedicado a encontrar maneras más eficientes para el tratamiento del dolor crónico. Es aquí en donde entra el concepto de pedagogía, la cual es la unión de diversas terapias que nos ayudarán en la educación acerca del dolor, sobre cómo afrontarlo y hasta llegar a controlarlo. Algunas de estas terapias son: la terapia cognitiva conductual, la fisioterapia, la hipnosis, la relajación, la educación para una correcta alimentación y técnicas para poder tener un periodo de descanso (sueño) adecuado.